TETRALOGY OF FALLOT
BAB
I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Tetralogi
of Fallot (TOF) adalah suatu penyakit dengan kelainan bawaan yang merupakan
kelainan jantung bawaan sianotik yang paling banyak dijumpai. Dimana
TOFmenempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek
septum ventrikel, defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau
kurang lebih 10-15% dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit
jantung bawaan sianotik TOF merupakan 2/3 nya. TOFF merupakan penyakit jantung
bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral
akibat adanya pirau kanan ke kiri. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta
kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai
seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu
memberikan asuhan keperawatan yang tepat (Staf IKA, 2007).
TOF
adalah penyakit jantung kongenital yang merupakan suatu bentuk penyakit
kardiovaskuler yang ada sejak lahir dan terjadi karena kelainan perkembangan
dengan gejala sianosis karena terdapat kelainan VSD, stenosis pulmonal,
hipertrofiventrikel kanan, dan over riding aorta (Nursalam dkk, 2005).
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A.
Definisi
Tetralogi
of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung kongenital dengan gangguan sianosis
yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi Defek septum ventrikel,
stenosis pulmonal, over riding aorta, dan hipertrofi ventrikel dextra (Buku
Ajar Kardiologi Anak, 2002).
TOF adalah penyakit
jantung kongenital dengan kelainan struktur jantung yang muncul pada saat lahir
dan terjadi perubahan aliran darah di jantung. Tetralogy of
Fallot (TOF) melibatkan empat kelainan jantung, yaitu :
a.
Stenosis Pulmonal
Hal ini diakibatkan oleh penyempitan
dari katup pulmonal, dimana darah mengalir dari ventrikel kanan ke arteri
pulmonalis. Secara fisiologis, darah yang sedikit oksigen dari ventrikel kanan
akan mengalir melalui katup pulmonal, masuk ke dalam arteri pulmonalis, dan
keluar ke paru-paru untuk mengambil oksigen. Pada stenosis pulmonal, jantung
harus bekerja lebih keras dari biasanya untuk memompa darah dan tidak cukup
darah untuk mencapai paru-paru.
b.
Ventricular Septal Defect (VSD)
Jantung memiliki dinding yang memisahkan
dua bilik pada sisi kiri dan dua bilik di sisi kanan yang disebut septum.
Septum berfungsi untuk mencegah bercampurnya darah yang miskin oksigen dengan
darah yang kaya oksigen diantara kedua sisi jantung. Pada VSD dijumpai lubang
di bagian septum yang memisahkan kedua ventrikel di ruang bawah jantung. Lubang
ini memungkinkan darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri untuk bercampur
dengan darah yang miskin oksigen dari ventrikel kanan.
c.
Overriding Aorta
Ini merupakan kelainan pada aorta yang
merupakan arteri utama yang membawa darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh.
Secara anatomi jantung yang normal, aorta melekat pada ventrikel kiri. Hal ini
memungkinkan hanya darah yang kaya oksigen mengalir ke seluruh tubuh. Pada TOF,
aorta berada di antara ventrikel kiri dan kanan, langsung di atas VSD. Hal ini
mengakibatkan darah yang miskin oksigen dari ventrikel kanan mengalir langsung
ke aorta bukan ke dalam arteri pulmonalis kemudian ke paru-paru.
d.
Hipertrofi Ventrikel Kanan (RVH)
Kelainan ini terjadi jika ventrikel
kanan menebal karena jantung harus memompa lebih keras dari yang seharusnya
agar darah dapat melewati katup pulmonal yang menyempit. Obstruksi aliran darah
arteri pulmonal biasanya pada kedua infundibulum ventrikel kanan dan katup
pulmonal. Obstruksi total dari aliran ventrikel kanan (atresia pulmonal) dengan
VSD diklasifikasikan dalam bentuk ekstrim dari TOF.
TOF
adalah defek jantung yang terjadi secara kongenital dimana secara khusus
mempunyai 4 kelainan anatomi jantungnya. TOF ini merupakan penyebab tersering
pada Cyanotik Heart Defect dan juga pada Blue Baby Syndrom. TOF pertama kali
dideskripsikan oleh Niels Stensen pada Tahun 1672. Tetapi, pada tahun 1888
seorang dokter dari Perancis yaitu Etienne Fallot menerangkan secara mendetail
akan ke empat kelainan anatomi yang timbul pada TOF, yaitu :
1.
Defek
Septum Ventrikel ( lubang pada septum antara ventrikel kiri dan kanan).
2.
Stenosis
pulmonal (penyempitan pada pulmonalis) yang menyebabkan obstruksi aliran darah
dari ventrikel kanan ke arteri pulmonal.
3.
Transprosisi/oferreding
aorta (katub aorta membesar dan bergeser ke kanan sehingga terletak lebih
kanan, yaitu di septum interventrikuler).
4.
Hipertrofi
ventrikel kanan (penebalan otot ventrikel kanan).
5. Komponen yang paling penting dalam
menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat
ringan sampai berat.
B. Insidensi
Di negara yang sedang berkembang, seperti
Indonesia, dilaporkan bahwa minimal 42% penduduknya terdiri atas anak dan
remaja, sedangkan jumlah kelahiran bayi di Indonesia menurut statistik pada
tahun 1983 sekitar 4.841.000. Bayi yang pada saat dilahirkan menghadapi suatu
keadaan yang kritis sehingga mungkin sekali pada saat itu bayi terserang
penyakit dan terjadi kematian. Menurut WHO (1981) bayi Indonesia yang tidak
mencapai umur satu tahun sekitar 100 dari 1000 bayi yang lahir. Insidensi
penyakit jantung kongenital berkisar antara 6-8 per 1000 kelahiran, sehingga
bila jumlah kelahiran bayi pada tahun 1983 sekitar 4.841.000 diperkirakan pada
tahun 1983 terdapat sekitar 38.728 kasus penyakit jantung kongenital baru di
Indonesia.
Keseluruhan insiden dari tetralogi fallot
sekitar 10 % dari seluruh bentuk penyakit jantung bawaan, dan malformasi
kardiak tersering untuk terjadinya sianosis setelah 1 tahun kehidupan. Di antara
semua penyakit jantung bawaan sianotik, Tetralogi fallot mempunyai insiden
tertinggi yaitu kurang lebih 50 %.
C.
Etiologi
Pada
sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara
pasti. diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor –faktor tersebut
antara lain :
1.
Faktor endogen
a. Berbagai
jenis penyakit genetik : kelainan kromosom, contohnya down syndrome, marfan
syndrome.
b. Anak
yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan misalnya VSD, pulmonary
stenosis, and overriding aorta.
c. Adanya
penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi,
kolesterol tinggi, penyakit jantung atau
kelainan bawaan.
2.
Faktor eksogen
a. Riwayat
kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan
tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine. aminopterin, amethopterin,
jamu).
b. Ibu
menderita penyakit infeksi : rubella.
c. Efek
radiologi (paparan sinar X).
d. Ibu
mengonsumsi alcohol dan merokok saat mengandung.
Para
ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah
menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab
adalah multifaktor.
TOF
lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita Sindroma Down. TOF
dimasukkan ke dalam kelainan jantung sianotik karena terjadi pemompaan darah
yang sedikit mengandung oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis
(kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak napas. Mungkin gejala sianotik baru
timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik saat bayi
sedang menyusu atau menangis.
D.
Manifestasi Klinis
a.
Sianosis
terutama pada bibir dan kuku.
b.
Bayi
mengalami kesulitan untuk menyusu.
c.
Setelah
melakukan aktivitas, anak selalu jongkok (squating) untuk mengurangi
hipoksidengan knee chest position.
d.
Jari
tangan clubbing (seperti tabuh genderang)
e.
Pertumbuhan
dan perkembangan anak berlangsung lambat. Gangguan pada pertambahan tinggi
badan terutama pada anak, keadaan gizi kurang dari kebutuhan normal,
pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan lunak, masa
pubertas terlambat.
f.
Sesak
napas jika melakukan aktivitas, kadang disertai kejang atau pingsan dan setelah
melakukan aktivitas, anak selalu jongkok.
g.
Berat
badan bayi tidak bertambah.
h. Pada auskultasi terdengar bunyi murmur pada batas kiri
sternum tengah sampai bawah.
E.
Patofisiologi
Tetralogy
of fallot biasanya berakibatkan oksigenasi yang rendah berhubungan dengan
tercampurnya darah yang deoksigenasi dan oksigenasi pada ventricle kiri yang
akan dipompakan ke aorta karena obstruksi pada katup pulmonal. Ini dikenal
dengan istilah right-to-left shunt. Hal ini sering mengakibatkan kulit bayi
menjadi pucat dan terlihat biru. Apabila Tetralogy of fallot tidak
ditangani pada jangka waktu yang panjang, maka akan mengakibatkan hipertrofi
ventricle kanan progressive dan dilatasi berhubung dengan resistensi yang
meningkat pada ventricle kanan. Hal ini dapat menyebabkan DC kanan yang bisa
berakhir dengan kematian.
Kesalahan
dalam pembagian trunkus dapat berakibat letak aorta yang abnormal (overriding),
timbulnya penyempitan pada arteri pulmonalis, serta terdapatnya defek septum
ventrikel. Dengan demikian, bayi akan lahir dengan kelainan jantung dengan
empat kelainan, yaitu defek septum ventrikel yang besar, stenosis pulmonal
infundibular atau valvular, dekstro posisi pangkal aorta, dan hipertrofi
ventrikel kanan. Derajat hipertrofi ventrikel kanan yang timbul bergantung pada
derajat stenosis pulmonal. Pada 50% kasus stenosis pulmonal hanya infundibular,
pada 10-25% kasus kombinasi infundibular dan valvular, dan 10% kasus hanya
stenosis valvular. Selebihnya adalah stenosis pulmonal perifer.
Hubungan
letak aorta dan arteri pulmonalis masih di tempat yang normal, overriding aorta
terjadi karena pangkal aorta berpindah ke arah anterior mengarah ke septum.
Klasifikasi overriding menurut Kjellberg:
1.
Tidak terdapat overriding
aorta bila sumbu aorta desenden mengarah ke belakang ventrikel kiri.
2.
Pada overriding 25% sumbu
aorta asenden ke arah ventrikel sehingga lebih kurang 25% orifisium aorta
menghadap ke ventrikel kanan.
3.
Pada overriding 50% sumbu
aorta mengarah ke septum sehingga 50% orifisium aorta menghadap ventrikel
kanan.
4.
Pada overriding 75% sumbu
aorta asenden mengarah ke depan venrikel kanan. Derajat overriding ini bersama
dengan defek septum ventrikel dan derajat stenosis menentukan besarnya pirau
kanan ke kiri.
Karena
pada TOF terdapat empat macam kelainan jantung yang bersamaan, maka :
1. Darah
dari aorta sebagian berasal dari ventrikel kanan melalui lubang pada septum
interventrikuler dan sebagian lagi berasal dari ventrikel kiri, sehingga
terjadi percampuran darah yang sudah teroksigenasi dan belum teroksigenasi.
2. Arteri
pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari ventrikel kanan
ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal.
3. Darah
dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang septum ventrikel
dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, akan tetapi apabila tekanan dari
ventrikel kanan lebih tinggi dari ventrikel kiri maka darah akan mengalir dari
ventrikel kanan ke ventrikel kiri (right to left shunt).
4. Karena
jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke dalam aorta yg
bertekanan tinggi serta harus melawan tekanan tinggi akibat stenosis pulmonal
maka lama kelamaan otot-ototnya akan mengalami pembesaran (hipertrofi ventrikel
kanan).
Pengembalian darah dari vena sistemik ke atrium kanan
dan ventrikel kanan berlangsung normal. Ketika ventrikel kanan menguncup, dan
menghadapi stenosis pulmonalis, maka darah akan dipintaskan melewati defek
septum ventrikel tersebut ke dalam aorta. Akibatnya darah yang dialirkan ke
seluruh tubuh tidak teroksigenasi, hal inilah yang menyebabkan terjadinya
sianosis.
Pada keadaan tertentu (dehidrasi, spasme infundibulum
berat, menangis lama, peningkatan suhu tubuh atau mengedan), pasien dengan TOF
mengalami hypoxic spell yang ditandai dengan: sianosis (pasien
menjadi biru), mengalami kesulitan bernapas, pasien menjadi sangat lelah dan
pucat, kadang pasien menjadi kejang bahkan pingsan. Sianosis timbul saat anak
beraktivitas, makan/menyusu, atau menangis yang sering disebut ’tet spell’dimana
terjadi vasodilatasi sistemik (pelebaran pembuluh darah di seluruh tubuh) yang
menyebabkan peningkatan shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt).
Darah yang mengandung sedikit oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya
akan oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh.
Akibatnya, jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala sianosis.
Jika terjadi secara terus menerus, anak dapat mengalami pingsan dan
menyebabkan hypoxic brain injury dan kematian. Untuk bayi yang
tidak mengalami sianosis, disebut ’pink tet’.
Anak akan mencoba mengurangi keluhan tet spell yang
mereka alami dengan berjongkok (squat)atau posisi lutut ke dada (knee
chest position) untuk meningkatkan systemic vascular resistance
(SVR)karena arteri femoralis terlipat. Hal ini akan meningkatkan aliran
darah dari ventrikel kanan ke dalam paru-paru.
F. Pemeriksaan
Diagnostik
1. Pemeriksaan
laboratorium
Ditemukan
adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang
rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara
50-65%. nilai AGD menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida
(PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH.
2. Radiologis
Sinar-X
pada thoraks didapat gambaran penurunan aliran darah pulmonal, gambaran
penurunan aliran darah pulmonal, gambaran khas jantung tampak apeks jantung
terangkat sehingga seperti sepatu boot (boot shape).
3. Elektrokardiogram
-
Pada EKG sumbu QRS hampir
selalu berdeviasi ke kanan.
-
Tampak pula hipertrofi
ventrikel kanan, kadang terdapat juga hipertrofi atrium kanan.
-
Pada anak yang sudah
besar dijumpai P pulmonal
4. Ekokardiografi
Memperlihatkan
dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan
ukuran arteri pulmonalis dan penurunan aliran darah ke paru-paru.
5. Kateterisasi
Diperlukan
sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui Defek Septum Ventrikel multiple,
mendeteksi kelainan arteri koronaria dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer.
Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel
kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.
G. Penatalaksanaan
Tata laksana ToF tergantung dari beratnya gejala dan dari tingkat hambatan
pulmoner. Operasi merupakan satu-satunya terapi kelainan ini, bertujuan meningkatkan sirkulasi arteri pulmonal.
Prostaglandin (0,2 μg/kg/menit) dapat diberikan untuk mempertahankan duktus arteriosus
sambil menunggu
operasi. Dapat dilakukan dua jenis operasi yakni operasi paliatif
dan operasi korektif. Operasi paliatif adalah dengan membuat sambungan antara aorta dengan arteri pulmonal. Metode yang paling
dikenalialah Blalock-Taussig shunt, yaitu a. Subklavia ditranseksi dan dianastomosis end-to-side ke a. pulmonal ipsilateral. Tingkat
mortalitas metode ini dilaporkan kurang dari 1%. Tata laksana ToF
tergantung dari beratnya gejala dan dari tingkat hambatan
pulmoner. Operasi merupakan satu-satunya terapi kelainan ini, bertujuan meningkatkan
sirkulasi
arteri pulmonal.
Dikenal pula modified
Blalock-Taussig shunt
menggunakan Goretex graft untuk menghubungkan
a. subklavia dengan a pulmonal.
Potts shunt yaitu anastomosis side-to-side
antara aorta desenden dengan a. pulmonal.
Waterston-Cooley shunt, mirip dengan
Potts shunt yaitu anastomosis side-to-side antara aorta asenden dengan
a. pulmonal. Bedah
koreksi menjadi pilihan tata laksana ToF ideal yang bertujuan menutup defek septum ventrikel, reseksi area
stenosis infundibulum, dan
menghilangkan obstruksi aliran darah ventrikel
kanan. Kebanyakan pusat kesehatanhanya akan melakukan operasi korektif pada usia tiga sampai enam
bulan. Jika operasi harus dilakukan
sebelumnya, maka operasi paliatif menjadi
pilihan utama. Kapan saat operasi untuk
mendapatkan hasil yang optimal masih belum
dapat ditentukan.
H.
Komplikasi
1. Penyakit
vaskuler pulmonel
2. Deformitas
arteri pulmoner kanan
3. Perdarahan
hebat terutamapada anak dengan polistemia
4. Emboli
atau thrombosisserebri, resiko lebih tinggi pada polisistemia,anemia, atau
sepsis
5. Gagal
jantung kongestif jika piraunya terlalu besar
6. Oklusi
dini pada pirau
7. Hemotoraks
8. Sianosis
persisten
9. Efusi
pleura
10. Trombosis
pulmonal
11. Anemia
relative
12. Abses
otak
13. Kerusakan
nervus frenikus
14. Aritmia
15. Hipertensi
pulmonal
16. Endokarditis
bakterialiastis
I.
Prognosis
Kemajuan
yang pesat di bidang sains dan teknologi kedokteran telah memungkinkan masalah
kecacatan pada jantung dalam PJK boleh diperbaiki melalui pembedahan atau
penggunaan alat buatan di jantung seperti injap dan perentak buatan. Melalui
pembedahan, prognosis untuk kasus-kasus TF bertambah baik.
Prognosis
juga bergntung pada tingkat keparahan dari right ventricular outflow tract
obstruction (RVOTO):
·
Rata-rata 25% pasien
tanpa terapi dengan TOF and RVOTO meninggal pada tahun pertama kehidupan
·
95% pasien meninggal pada
40 tahun
·
Keterlambatan pertumbuhan
dan perkembangan termasuk pubertas jika tidak di terapi
J. KONSEP
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian Keperawatan
1. Anamnese
·
Keluhan utama / keadaan saat ini
Pada awal
bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah
tumbuh.
- Riwayat Penyakit keluarga :
Penyakit
genetic yang ada dalam keluarga : misalnya down syndrome, Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
·
Riwayat sakit keluarga: penyakit
jantung, kelainan bawaan,DM,Hypertensi
·
Riwayat kehamilan:
Usia ibu
saat hamil diatas 40 tahun
Program KB
hormonal, riwayat mengkonsumsi obat – obat (thalidmide, dextroamphetamine,
aminopterin, amethopterin, jamu)
·
Penyakit infeksi yang diderita ibu :
rubella ( campak Jerman ) atau infeksi virus lainnya, Pajanan terhadap radiasi selama kehamilan, Ibu yang
alkoholik, Gizi ang buruk selama kehamilan, Pajanan yang terjadi sebelum akhir bulan ke dua atau minggu ke 8 karena
pembentukan jantung berlangsung sampai dengan minggu ke dua
2. Riwayat
Tumbuh
Pertumbuhan berat badan
Kesesuaian berat badan dengan usia
Biasanya anak cenderung mengalami
keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan
kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit
3.
Riwayat perkembangan / psikososial
·
Kemampuan psikososial
·
Kesesuaian kemampuan psikososial
dengan usia
·
Kelainan tumbang yang menyertai
·
Mekanisme koping anak / keluarga
·
Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
4. Perubahan
status kesadaran dan sirkulasi:
·
Riwayat kejang,pingsan, sianosis
5. Pola
aktifitas
·
Toleransi terhadap aktifitas
misalnya menangis, makan, mengejan
·
Posisi tubuh setelah aktifitas :
kneechest, sguanting
·
Adakah kelelehan saat menyusu
6. Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
·
Kemampuan makan / minum
·
Apakah bayi mengalami kesulitan
untuk menyusu
·
Hambatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
7. Tingkat
pengetahuan anak dan keluarga
·
Pemahaman tentang diagnose
·
Pengetahuan dan penerimaan terhadap
prognosis
·
Regimen pengobatan dan perawatan
·
Rencana perawatan di rumah
·
Rencana pengobatatan dan
perawatan lanjutan
B. Pemeriksaan
Fisik
1. Tanda Vital
·
Suhu
·
Nadi
·
Tekanan darah
·
Pernafasan
2. Pemeriksaan
Fisik ( head to toe )
·
Adanya Sianosis terutama pada bibir
dan kuku, dapat terjadi sianosi menetap ( morbus sereleus )
·
Pada awalnya BBL belum ditemukan
sianotik , bayi tampak biru setelah tumbuh
·
Berat badan bayi tidak bertambah
·
Clubbing finger tampak setelah usia
6 bulan
·
Auscultasi didapatkan murmur pada
batas kiri sternum tengah sampai bawah
·
Dispnea de’effort dan kadang
disertai kejang periodic (spells) atau pingsan
·
Pertumbuhan dan perkembangan
berlangsung lambat
·
Serangan sianosis mendadak ( blue
spells / cyanotic spells , paroxysmal hyperpnea , hypoxia spells ) ditandai
dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma
dan kematian.
·
Anak akan sering Squatting (jongkok)
setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan
berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
·
Pada auskultasi terdengar bising
sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya
derajat obstruksi.
·
Bunyi jantung I normal. Sedang
bunyi jantung II tunggal dan keras.
·
Bentuk dada bayi masih normal, namun
pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
·
Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik
·
Setelah melakukan aktifitas, anak
selalu jongkok ( squanting ) untuk mengurangi hipoksi dengan posisi knee chest
3. Pemeriksaan
Penunjang
·
Rontgen thorax:
menunjukkan peningkatan atau penurunan aliran pulmoner, tak ada bukti –
bukti pembesaran jantung, bentuk seperti bot
·
EKG: menunjukkan hypertrofi
ventrikel kanan, hypertrofi ventrikel kiri atau keduanya
·
Nilai gas darah arteri : PH turun,
PO2 turun,PCO2 naik
·
Haemoglobin atau hematokrit :
memantau viskositas darah dan mendeteksi adanya anemia defisiensi besi
·
Jumlah trombosit : menurun
·
Ekokardiogram : mendeteksi defek
septum,posisi aorta,dan stenosis pulmoner
·
Kateterisasi jantung : peningkatan
sistemik dalam ventrikel kanan, penurunan tekanan arteri pulmoner dengan
penurunan saturasi hemoglobin arteri.
·
Uji telan barium menunjukkan
pergeseran trachea dari garis tengah kea rah kiri
·
Radiogram abdomen: mendeteksi
kemungkinan adanya kelainan congenital lain
C.
Diagnosa Keperawatan yang mungkin
muncul :
1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hyperventilasi
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi
3.
Penurunan curah jantung berhubungan
dengan kelainan jantung : tetralogi of Fallot
4.
Perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane
kapiler
5.
Risiko cidera
6.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama
makan,peningkatan kebutuhan kalori dan penurunan nafsu makan
7.
Intoleransi terhadap aktifitas
berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
8.
Kurang pengetahuan keluarga ttg
diagnostic,prognosa,perawatan dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan
kognitif ,kesahan dalam memahami informasi yang ada,kurang pengalaman.
9.
Gangguan pertumbuhan dan
perkembangan berhubungan dengan kelainan congenital : tetralogi of fallot
10. PK. Hipoxia
11. PK. Embolisme
paru
KASUS
An.T
berumur 8 bulan dibawa orang tuanya ke RS Medika Respati dengan rencana operasi
BTS (Blalock-Taussig shunt).
Pasien didiagnosa TOF sejak kehamilan ibunya memasuki trimester ke 3. Ibu
mengatakan anaknya sejak lahir mengalami
kebiruan pada saat menangis dan menyusui. Ibu sudah pernah dijelaskan oleh
medis tentang situasi anaknya. Bayi lahir secara SC dengan nilai apgar score 6
(Warna kulit tubuh normal merah muda, tetapi kepala dan ekstermitas kebiruan,
nadi 120 x/menit, menangis lemah ketika distimulus, sedikit gerakan, dan
respirasi lemah dan tidak teratur) . Ibu juga mengatakan bahwa dirumahnya dia
memelihara banyak kucing dan ayahnya memelihara burung. Pada usia kehamilan
trimester 3 hasil USG 4D, ibunya didiagnosa terinfeksi virus rubella. Tetapi
ibu tetap mempertahankan kehamilannya. Saat rencana operasi ini, ibu sangat
cemas dengan kondisi anaknya, karena ini anak pertamanya dan masih kecil. Sekarang
sudah memasuki hari pertama post operasi BTS. Dari hasil pemeriksaan fisik
terdapat sianosis pada bibir dan kuku dan saat pemeriksaan COR terdengar suara
murmur. TTV : TD: 140/100 mmHg N: 120x/Menit,
RR: 32 x/Menit dan T: 37,5 oC. Hasil antoprometri BB 5 kg dan
panjang badan 55 cm. Hasil pemeriksaan Ekokardiogram : Defek septum ventrikel
sedang, stenosis pulmonal kecil dan over riding aorta kecil. Hasil radiology corak paru dalam batas normal
dan tidak terdapat kardiomegali. Pasien terpasang oksigen RM 8 liter dan infus
mikro RL 15 Tmp.
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA An.T DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TETRALOGI
OF FALLOT
(TOF)
Nama Perawat :
Kelompok 5
Tanggal Pengkajian :
20 Oktober 2016
Jam Pengkajian :
08.00 WIB
A. Pengkajian
1. BIODATA
a. Pasien
Nama :
An. T
Umur :
8 Bulan
Agama :
Islam
Pendidikan :
Belum sekolah
Pekerjaaan :
-
Status Pernikahan : -
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat :
Jugoyudan, wates, Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2016
Jam MRS :
08.00 WIB
Diagnosa Medis : Tetralogi Of Fallot (TOF)
b. Penanggung
Jawab
Nama :
Ny.M
Umur :
25 Tahun
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaaan :
Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Alamat :
Jugoyudan, wates, Yogyakarta
Hubungan dgn klien : Ibu
2. Keluhan
Utama
Ibu Klien mengatakan anaknya kebiruan pada
saat menangis dan menyusui.
3. Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat
kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya dari dulu
memang sering mengalami kebiruan pada saat menangis dan menyusui, dan pernah
diperiksakan ke RS, kemudian diberi penjelasan mengenai kondisi anaknya.
Melihat kondisinya semakin memburuk orang tua memutuskan untuk membawa anaknya
ke RS. Dan dianjurkan oleh dokter untuk dilakukan operasi pada jantungnya.
Setelah operasi selesai anaknya kemudian dirawat di ruang picu.
b. Riwayat
Penyakit Dahulu :
1. penyakit
yang pernah dialami : ibu pasien mengatakan anaknya mengalami
kebiruan pada saat menangis dan menyusui.
2. kecelakaan
: ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan
3. pernah
dirawat : ibu pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS 1 kali karena
proses persalinan SC.
4. Operasi
: ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dioperasi .
5. Alergi
: ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat alergi .
6. Imunisasi
: ibu pasien mengatakan anaknya tidak mendapatkan imunisasi lengkap.
7. Kebiasaan
: ibu pasien mengatakan anaknya waktu berumur 0-6 bulan memiliki kebiasaan
susah dalam menyusui.
8. Kebiasaan
obat-obatan : ibu pasien mengatakan anaknya tidak mengkonsumsi obat.
9. Riwayat
Kehamilan : Ibu mengatakan pada saat kehamilan trimester ke 3 pernah terinfeksi
virus rubella.
c. Riwayat
penyakit keluarga :
Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada
penyakit yang sama dengan anaknya,
d. Genogram
 |
Keterangan :
: Laki - laki |
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
4. Basic
Promoting Of Health
a. Aktivitas
dan Latihan
1. Sebelum
Sakit
DS :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya lebih banyak berbaring dan tidak
melakukan aktivitas fisik yang banyak.
2. Selama
Sakit
DS :
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya lebih banyak berbaring dan tidak
melakukan aktivitas fisik yang banyak.
DO :
-
Pasien lemah
-
Anak tidak beraktivitas
di bed
b. Tidur
dan Istirahat
1. Sebelum
sakit
DS :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur dari pukul 20.00 – 07.00, dan
tidur siang dari pukul 13.00-15.00 tidur pasien dalam batas normal.
2. Selama
sakit
DS : Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya
tidak ada masalah tidur, ibu pasien mengatakan anaknya rewel saat ingin tidur.
DO :
-
Tidak ada kantung mata
c. Kenyamanan
dan Nyeri
1. Sebelum
Sakit
DS: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit
anaknya tidak mengeluh nyeri
2. Selama
Sakit
DS :
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya tidak ada keluhan nyeri.
DO:
-
Tidak ada ekspresi wajah
yang menunjukan adanya nyeri
d. Nutrisi
1. Sebelum
Sakit
DS : ibu pasien mengatakan sebelum sakit
anaknya hanya mengonsumsi asi eksklusif.
2. Selama
sakit
DS : ibu pasien mengatakan anaknya anaknya
hanya mengonsumsi asi eksklusif.
DO:
-
Tidak ada nutrisi lain
selain botol asi eksklusif yang terdapat diruang pasien.
e. Cairan
dan Elektrolit
1. Sebelum
sakit
DS: ibu pasien mengatakan anaknya minum
Asi eksklusif setara dengan 3 botol 150cc /hari.
2. Selama
Sakit
DS : ibu pasien mengatakan anaknya hanya
diberi Asi setara dengan 3 botol 150cc /hari melalui NGT.
DO:
-
Pasien tidak dehidrasi
-
Botol susu kosong
-
Turgor kulit pasien
elastis tidak ada edema.
-
Balance Cairan belum terkaji
f.
Oksigenasi
1. Sebelum
sakit
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya
mengalami seperti sesak napas.
2. Selama
sakit
DS : Ibu pasien mengatakan selama sakit
anaknya mengalami sesak napas dan napasnya cepat dan dangkal.
DO:
-
Pasien terbaring lemah
diatas bed
-
Menggunakan otot bantu
pernapasan
-
Terpasang Oksigen RM 8
liter
g. Eliminasi
Fekal/Bowel
1. Sebelum
sakit
DS: ibu pasien mengatakan sebelum sakit
anaknya BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kekuningan,
dan tidak bercampur darah.
2. Selama
sakit
DS: ibu pasien mengatakan selama sakit
anaknya tidak ada perubahan pada BABnya.
DO :
-
Tidak terlihat tanda –
tanda konstipasi.
h. Eliminasi
Urin
1. Sebelum
Sakit
DS: ibu pasien mengatakan sebelum sakit
anaknya BAK 5- 6 x sehari dengan bau khas, warna kuning jernih.
2. Selama
Sakit
DS : ibu pasien mengatakan selama sakit
anaknya BAK dengan menganti popok sebanyak 1 x sehari dengan
bau khas, banyak dan berwarna kuning jernih
DO:
-
Pasien tidak terpasang
kateter
-
1 popok bayi
setara 100 cc
i.
Sensori,persepsi dan
kognitif
1. Sebelum
sakit
DS: ibu pasien mengatakan anaknya tidak
mengalami gangguan panca indranya,pasien dapat melihat ,mendengar,dan mencium
dengan baik.
2. Selama
sakit
DS : ibu pasien mengatakan anaknya tidak
mengalami gangguan panca indranya,pasien dapat melihat ,mendengar,dan mencium
dengan baik.
DO :
-
Pasien tidak mengalami hambatan untuk menggunakan pancaindaranya.
5. Pemeriksaan
fisik
a. Keadaan
umum : composmentis
GCS : E4M6V5
Vital sign :TD : 140/100 mmHg
Nadi
: 120x/menit ( irama irreguler) kekuatan nadi : Kuat
RR
: 32 x/menit irama ireguler
Suhu
: 37,5 oC
b. Kepala
Kulit kepala : kulit kepala pasien tidak kotor dan berminyak
Rambut :
rambut pasien tidak rontok dan berminyak
Muka :
muka simetris tidak ada hematom dan lesi
Mata :
mata pasien simetris kunjongtiva anemis,pupil iskohor,sklera anikterik,tidak
terjadi perdarahan pada mata,visus normal kanan kiri , lapang pandang klien
baik.
Hidung :
tidak terjadi labiopalatostisis,tidak terjadi epistaksis.
Mulut :
mulut pasien tidak terjadi stomatitis,mukosa bibir sianosis
Telinga :
telinga pasien simetris, tidak terdapat lesi dan tidak terjadi gangguan
pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
c. Leher
Leher pasien normal tidak terjadi tidak
terjadi pembesaran tongsil, tidak terdapat lesi dan hematom.
d. Dada
Bentuk : simetris, tidak ada barrel chest,
funnel chest, pigeos chest terlihat, otot bantu pernapasan.
a) Pulmo
Inspeksi :
Antara paru kiri dan kanan simetris, terdapat otot bantu pernapasan
Palpasi :
Fremitus taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi :
saat diperkusi terdengar suara sonor disemua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler tidak
ada suara tambahan.
b) Cor
Inspeksi :
Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi :
Ictus Cordis teraba di ICS V
Perkusi :
tidak terkaji
Auskultasi :
terdengar suara Murmur lemah di IC II midclavikula sinistra.
e. Abdomen
Inspeksi :
Perut simetris perut pasien tidak membuncit
Auskultasi : Bising usus 10x/mnt
Perkusi :
Redup pada bagian hati,
dan tympani pada bagian lambung dan usus
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi hepatomegali
f.
Genetalia
DS : tidak terkaji
DO: tidak terkaji
g. Rectum
DS : tidak terkaji
DO: tidak terkaji
h. Ekstremitas
DS: ibu pasien mengatakan pada ekstremitas
anaknya tidak ada masalah dan tidak ada pembengkakan
DO:
-
Pemenuhan ADLs pasien
dibantu keluarga
-
Tidak terdapat edema pada
bagian ekstremitas atas dan bawah pasien
-
Sianosis pada ektermitas
atas dan bawah.
-
CRT: < 2 dtk
-
Kekuatan otot 4444 4444
Kekuatan otot 4444 4444
3333 3333
6. Psiko
Sosio Budaya dan Spiritual
a. Psikologis
-perasaan pasien setelah mengalami masalah
ini adalah :
Ibu pasien mengatakan sangat cemas dengan
anak pertamanya yang yang telah dilakukan operasi BTS.
-cara mengatasi perasaan tersebut :
Ibu pasien mengatakan cara untuk mengatasi
masalah yang ia hadapi adalah berdoa kepada tuhan agar diberikan kesehatan.
-pengetahuan pasien tentang masalah atau
penyakit yang ada :
Ibu pasien mengatakan mengerti mengenai
masalah pada anaknya, karena pernah dijelaskan oleh dokter.
b. Sosial
-aktivitas atau peran dimasyarakat adalah
Ibu pasien mengatakan setiap hari anaknya
bersama ibunya dan ayahnya.
-kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
adalah
Ibu pasien mengatakan anakanya menyukai
semua kegiatan dilingkungannya.
c. Budaya
-Budaya yang diikuti pasien adalah budaya
:
Jawa
-kebudayaan yang dianut merugikan
kesehatannya :
Budaya yang dianut tidak merugikan
kesehatannya.
d. Spiritual
-aktivitas ibadah sehari-hari
Ibu pasien mengatakan selalu mengajak
anakanya untuk ikut pengajian.
7. DATA
PENUNJANG
Tanggal : 18 Oktober
2016
Jenis
Pemeriksaan
|
Hasil
Bacaan
|
Interprestasi
Hasil
|
Ekokardiogram
|
-
Defek septum ventrikel sedang,
-
stenosis pulmonal kecil
-
over riding aorta kecil
|
Tidak
normal
Tidak
Normal
Tidak
Normal
|
Rontgen Thorax
|
-
Corak paru dalam batas normal
-
Tidak tampak adanya cardiomegali.
|
Normal
Normal
|
Pemeriksaan Lab
Darah lengkap
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
|
10 x 103 gr/dl
12 gr/dl
41 %
150 x 103 gr/dl
4,5 juta ul
|
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
|
8. JENIS
TERAPI
JenisTerapi
|
NamaObat
|
Dosis
|
FungsiObats
|
Infus
Oksigen RM
Farmakologi
Parenteral
|
Ringer Laktat
Oksigen
Cefriaxone
Ketorolac
Ranitidine
|
15 Tpm
8 liter
100 mg /
24 jam
15 mg /
24 jam
10 mg /
24 jam
|
Mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.
Memenuhi
kebutuhan oksigenasi
Antibiotik
(mencegah infeksi)
Analgesik
(Mengatasi nyeri)
Mengontrol asam
lambung
|
ANALISA DATA
Nama :
An.T No.RM :
13456
Umur :
8 bulan Dx.medis :
TOF
Ruang rawat : PICU Alamat :
Jogoyudan, Wates.Yogakarta
TGL/JAM
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu Klien mengatakan anaknya kebiruan
pada saat menangis dan menyusui.
-
Ibu pasien mengatakan selama sakit
anaknya mengalami sesak napas dan napasnya cepat dan dangkal.
DO :
-
Menggunakan otot bantu pernapasan
-
RR : 32 x/menit irama ireguler
-
Terpasang Oksigen RM 8 liter
-
Terdengar suara Murmur halus ICS II midclavicular sinistra.
-
Nadi : 120x/menit ( irama irreguler)
kekuatan nadi : kuat
-
TD : 140/100 mmHg
-
mukosa bibir sianosis
-
Sianosis pada ektermitas atas dan bawah.
-
stenosis pulmonal kecil
-
over riding aorta kecil
|
Perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas jantung, dan perubahan irama jantung.
|
Resiko Penurunan Curah Jantung
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu Klien mengatakan anaknya kebiruan
pada saat menangis dan menyusui.
-
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya
mengalami sesak napas dan napasnya cepat dan dangkal.
DO :
-
Menggunakan otot bantu pernapasan
-
RR : 32 x/menit
irama ireguler
-
Nadi : 120x/menit ( irama irreguler)
kekuatan nadi : Kuat
-
mukosa bibir sianosis
-
Terpasang Oksigen RM 8 liter
-
Sianosis pada ektermitas atas dan bawah.
-
stenosis pulmonal kecil
-
over riding aorta kecil
-
|
Hiperventilasi
|
Ketidakefektifan pola napas
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu pasien mengatakan anaknya dianjurkan
oleh dokter untuk dilakukan operasi pada jantungnya.
DO :
-
Bayi dilakukan tindakan operasi
BTS (Blalock-Taussig
shunt).
-
Suhu :
37,5 oC
-
Leukosit 10 x 103
gr/dl
|
Imunosupresi, penurunan hemoglobin, dan prosedur
invasive.
|
Resiko Infeksi
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu pasien mengatakan sangat cemas
dengan anak pertamanya yang yang telah dilakukan operasi BTS.
DO :
-
Ibu cemas
-
Anak dilakukan tindakan
operasi BTS.
|
Perubahan besar pada status kesehatan, stresor dan
ancaman pada status terkini.
|
Anxietas Orang tua
|
DiagnosaPrioritas
1. Resiko
Pernurunan Curah Jantung b.d Perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas jantung, dan perubahan irama jantung.
2. Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi
3. Resiko
Infeksi b.d Imunosupresi, penurunan
hemoglobin, dan prosedur invasive.
4. Anxietas
orang tua b.d Perubahan besar pada status
kesehatan, stresor dan ancaman pada status terkini.
RENCANA TINDAKAN
Nama : An.T No.RM : 13456
Umur : 8 bulan Dx.Medis : TOF
Ruang : PICU Alamat : Jogoyudan, Wates,
Yogyakarta
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan & KriteriaHasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
1
|
Resiko Pernurunan Curah Jantung b.d Perubahan
frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas jantung, dan perubahan irama
jantung.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Circulation status
& Vital Sign Status ditingkatkan dari rangkin 3 (Moderete deviation
form normal range) ke rangking 4 (Mild deviation form normal range), dengan kriteria
hasil :
-
Frekuensi pernafasan dalam batas
normal, RR: 16 – 24 x/menit.
-
Nadi dalam rentang normal :
70 – 110 x/menit
-
TD dalam batas normal
-
Siastole 100 – 130 mmHg
-
Diastol 70 – 90 mmHg
-
Irama pernafasan regular
-
Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
-
Tidak sesak napas
|
NIC : Cardiac Care
1. Monitor TTV secara rutin
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output.
4. Anjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas klien.
Vital Sign
Monitoring
5. Monitor jumlah dan irama jantung.
6. Monitor bunyi jantung
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi.
|
1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Untuk meminimalkan adanya komplikasi
3. Untuk mengetahui adanya peningkatan otot jantung
4. Untuk meminimalkan kerja otot jantung
5. Untuk mengetahui ketidaknormalan irama jantung
6. Untuk mengetahui tidak adanya suara tambahan
7. Untuk memastikan regular atau ireguler
8. Untuk mempercepat proses penyembuhan.
|
|
2
|
Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Repiratorystatus :
Airway patency meningkat dari rangking 3 (Moderetedeviation form normal
range) kerangking 4 (Mild deviation form normal range), dengan kriteria hasil
:
-
Frekuensi pernafasan dalam batas
normal, RR: 16 – 24 x/menit.
-
Irama pernafasan regular
-
Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
-
Tidak sesak napas
-
Tidak kebiruan pada wajah
dan ekstremitas.
|
NIC : Airway Management
1. Pantau status oksigenasi dan pernapasan
2. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan.
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
4. Kolaborasi pemberian oksigen.
Vital sign
monitoring
5. Monitor TTV
6. Monitor adanya cushing triad ( Tekanan nadi yang melebar, bradikardi dan
peningkatan siastolik)
|
1. Untuk mengetahui pola napas pasien
2. Untuk mengetahui adanya suara tambahan.
3. Agar pasien merasa lebih nyaman
4. Untuk membantu memaksimalkan oksigen yang dibutuhkan pasien didalam tubuh.
5. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
6. Untuk mengetahui adanya suara tambahan.
|
|
3
|
Resiko Infeksi b.d
Imunosupresi, penurunan hemoglobin, dan prosedur invasive
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Infection Severity di
pertahankan di rangking 5 (None) dengan kriteria hasil:
-
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
-
Jumlah Leukosit dalam batas
normal : 5.000 – 10.000 gr/dl
-
Suhu dalam batas normal 36,5
– 37,5 oC.
|
NIC : Infection Control
1. Monitor peningkatan leukosit
2. Tingkatkan intake nutrisi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistematik dan local
4. Batasi pengunjung
5. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas dan
drainase.
6. Kolaborasi pemberian antibiotic
Vital Sign
Monitoring
7. Monitor TTV
|
1. Untuk mengetahui adanya tanda dan gejala infeksi
2. Untuk memberi cukup nutrisi kepada pasien
3. Agar mengetahui tanda dan gejala infeksi
4. Agar meminimalisir untuk terkontaminasi
5. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi
6. Untuk mencegah atau mengobati infeksi
7. Untukmengetahui status TTV pasien
|
|
4
|
Anxietas orang tua b.d
Perubahan besar pada status kesehatan, stresor dan ancaman pada status
terkini.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Anxiety Self-Control meningkat dari rangking
3 (Sometimes demonstrated) ke rangking 4 (Often demonstrated) dengan kriteria
hasil :
-
Klien mampu mengungkapkan
dan mengidentifikasi gejala cemas
-
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas
-
Vital sign dalam batas
normal
-
Postur tubuh, ekpresi wajah,
Bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan.
|
NIC : Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Identifikasi tingkat cemas
7. Intruksi pasien menggunakan teknik relaksasi
|
1. Untuk membina hubungan saling percaya
2. Untuk mengetahui harapan pasien untuk mengatasi cemmasnya
3. Agar pasien mengetahui seberapa besar resiko pada prosedur tersebut.
4. Untuk mengidentifikasi pandangan pasien terhadap stressor
5. Agar pasien merasakan ada orang yang peduli kepada situasinya saat ini
6. Untuk mengetahui seberapa tingkat cemas pasien
7. Agar pasien dapat mengatasi cemasnya secara mandiri.
|
ANALISA DATA
Nama :
An.T No.RM :
13456
Umur :
8 bulan Dx.medis :
TOF
Ruang rawat : PICU Alamat :
Jogoyudan, Wates.Yogakarta
TGL/JAM
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu Klien mengatakan anaknya kebiruan
pada saat menangis dan menyusui.
-
Ibu pasien mengatakan selama sakit
anaknya mengalami sesak napas dan napasnya cepat dan dangkal.
DO :
-
Menggunakan otot bantu pernapasan
-
RR : 32 x/menit irama ireguler
-
Terpasang Oksigen RM 8 liter
-
Terdengar suara Murmur halus ICS II midclavicular sinistra.
-
Nadi : 120x/menit ( irama irreguler)
kekuatan nadi : kuat
-
TD : 140/100 mmHg
-
mukosa bibir sianosis
-
Sianosis pada ektermitas atas dan bawah.
-
stenosis pulmonal kecil
-
over riding aorta kecil
|
Perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas jantung, dan perubahan irama jantung.
|
Resiko Penurunan Curah Jantung
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu Klien mengatakan anaknya kebiruan
pada saat menangis dan menyusui.
-
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya
mengalami sesak napas dan napasnya cepat dan dangkal.
DO :
-
Menggunakan otot bantu pernapasan
-
RR : 32 x/menit
irama ireguler
-
Nadi : 120x/menit ( irama irreguler)
kekuatan nadi : Kuat
-
mukosa bibir sianosis
-
Terpasang Oksigen RM 8 liter
-
Sianosis pada ektermitas atas dan bawah.
-
stenosis pulmonal kecil
-
over riding aorta kecil
-
|
Hiperventilasi
|
Ketidakefektifan pola napas
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu pasien mengatakan anaknya dianjurkan
oleh dokter untuk dilakukan operasi pada jantungnya.
DO :
-
Bayi dilakukan tindakan operasi
BTS (Blalock-Taussig
shunt).
-
Suhu :
37,5 oC
-
Leukosit 10 x 103
gr/dl
|
Imunosupresi, penurunan hemoglobin, dan prosedur
invasive.
|
Resiko Infeksi
|
20 Oktober 2016
08.00 WIB
|
DS :
-
Ibu pasien mengatakan sangat cemas
dengan anak pertamanya yang yang telah dilakukan operasi BTS.
DO :
-
Ibu cemas
-
Anak dilakukan tindakan
operasi BTS.
|
Perubahan besar pada status kesehatan, stresor dan
ancaman pada status terkini.
|
Anxietas Orang tua
|
DiagnosaPrioritas
1. Resiko
Pernurunan Curah Jantung b.d Perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas jantung, dan perubahan irama jantung.
2. Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi
3. Resiko
Infeksi b.d Imunosupresi, penurunan
hemoglobin, dan prosedur invasive.
4. Anxietas
orang tua b.d Perubahan besar pada status
kesehatan, stresor dan ancaman pada status terkini.
RENCANA TINDAKAN
Nama : An.T No.RM : 13456
Umur : 8 bulan Dx.Medis : TOF
Ruang : PICU Alamat : Jogoyudan, Wates,
Yogyakarta
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan & KriteriaHasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
1
|
Resiko Pernurunan Curah Jantung b.d Perubahan
frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas jantung, dan perubahan irama
jantung.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Circulation status
& Vital Sign Status ditingkatkan dari rangkin 3 (Moderete deviation
form normal range) ke rangking 4 (Mild deviation form normal range), dengan kriteria
hasil :
-
Frekuensi pernafasan dalam batas
normal, RR: 16 – 24 x/menit.
-
Nadi dalam rentang normal :
70 – 110 x/menit
-
TD dalam batas normal
-
Siastole 100 – 130 mmHg
-
Diastol 70 – 90 mmHg
-
Irama pernafasan regular
-
Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
-
Tidak sesak napas
|
NIC : Cardiac Care
1. Monitor TTV secara rutin
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output.
4. Anjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas klien.
Vital Sign
Monitoring
5. Monitor jumlah dan irama jantung.
6. Monitor bunyi jantung
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi.
|
1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Untuk meminimalkan adanya komplikasi
3. Untuk mengetahui adanya peningkatan otot jantung
4. Untuk meminimalkan kerja otot jantung
5. Untuk mengetahui ketidaknormalan irama jantung
6. Untuk mengetahui tidak adanya suara tambahan
7. Untuk memastikan regular atau ireguler
8. Untuk mempercepat proses penyembuhan.
|
|
2
|
Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Repiratorystatus :
Airway patency meningkat dari rangking 3 (Moderetedeviation form normal
range) kerangking 4 (Mild deviation form normal range), dengan kriteria hasil
:
-
Frekuensi pernafasan dalam batas
normal, RR: 16 – 24 x/menit.
-
Irama pernafasan regular
-
Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
-
Tidak sesak napas
-
Tidak kebiruan pada wajah
dan ekstremitas.
|
NIC : Airway Management
1. Pantau status oksigenasi dan pernapasan
2. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan.
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
4. Kolaborasi pemberian oksigen.
Vital sign
monitoring
5. Monitor TTV
6. Monitor adanya cushing triad ( Tekanan nadi yang melebar, bradikardi dan
peningkatan siastolik)
|
1. Untuk mengetahui pola napas pasien
2. Untuk mengetahui adanya suara tambahan.
3. Agar pasien merasa lebih nyaman
4. Untuk membantu memaksimalkan oksigen yang dibutuhkan pasien didalam tubuh.
5. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
6. Untuk mengetahui adanya suara tambahan.
|
|
3
|
Resiko Infeksi b.d
Imunosupresi, penurunan hemoglobin, dan prosedur invasive
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Infection Severity di
pertahankan di rangking 5 (None) dengan kriteria hasil:
-
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
-
Jumlah Leukosit dalam batas
normal : 5.000 – 10.000 gr/dl
-
Suhu dalam batas normal 36,5
– 37,5 oC.
|
NIC : Infection Control
1. Monitor peningkatan leukosit
2. Tingkatkan intake nutrisi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistematik dan local
4. Batasi pengunjung
5. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas dan
drainase.
6. Kolaborasi pemberian antibiotic
Vital Sign
Monitoring
7. Monitor TTV
|
1. Untuk mengetahui adanya tanda dan gejala infeksi
2. Untuk memberi cukup nutrisi kepada pasien
3. Agar mengetahui tanda dan gejala infeksi
4. Agar meminimalisir untuk terkontaminasi
5. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi
6. Untuk mencegah atau mengobati infeksi
7. Untukmengetahui status TTV pasien
|
|
4
|
Anxietas orang tua b.d
Perubahan besar pada status kesehatan, stresor dan ancaman pada status
terkini.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Anxiety Self-Control meningkat dari rangking
3 (Sometimes demonstrated) ke rangking 4 (Often demonstrated) dengan kriteria
hasil :
-
Klien mampu mengungkapkan
dan mengidentifikasi gejala cemas
-
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas
-
Vital sign dalam batas
normal
-
Postur tubuh, ekpresi wajah,
Bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan.
|
NIC : Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Identifikasi tingkat cemas
7. Intruksi pasien menggunakan teknik relaksasi
|
1. Untuk membina hubungan saling percaya
2. Untuk mengetahui harapan pasien untuk mengatasi cemmasnya
3. Agar pasien mengetahui seberapa besar resiko pada prosedur tersebut.
4. Untuk mengidentifikasi pandangan pasien terhadap stressor
5. Agar pasien merasakan ada orang yang peduli kepada situasinya saat ini
6. Untuk mengetahui seberapa tingkat cemas pasien
7. Agar pasien dapat mengatasi cemasnya secara mandiri.
|
